| SITUATION PROFESSIONNELLE |
| Votre situation actuelle |
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| Avez-vous une indemnisation ASSEDIC |
Oui |
Non |
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| Montant mensuel de l'indemnisation en euros |
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| Bénéficiez vous d'une Assurance complémentaire
santé |
Oui |
Non |
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| Pourquoi avez vous recours au "Portage" |
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| Nomenclature des prestations que vous allez proposer |
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| Vos clients sont |
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Si autres, merci de préciser |
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1) Curriculum vitae signé / diplômes / stages
2) Copie recto verso de la pièce d'identité
3) Copie d'attestation ou carte vitale
4) Relevé d'identité bancaire
5) Justificatif de domicile
6) Si utilisation de votre véhicule personnel :
copie de sa carte grise et
copie d'attestation d'assurance tous déplacements |
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