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598 bd Albert Camus
69400 VILLEFRANCHE SUR SAÔNE
Mail : contact@bnpsi.org
Tél. .: 04 74 65 85 41
Fax : .04 74 65 85 40
VOTRE IDENTITE
Nom : Nom de jeune fille :
Prénom :    
Adresse : Code postal :
Ville :
Date de naissance : Lieu de naissance :
Nationalité : Numéro de sécurité sociale :

SITUATION DE FAMILLE    
Vous : Autre, precisez :
Nombre d'enfants à charge : Age des enfants :
Téléphone personnel : Téléphone portable :
Fax : Mail :

SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE
Votre activité  
Votre situation actuelle  
Avez-vous une indemnisation ASSEDIC Oui Non  
Si oui, depuis le : Jusqu'au :  
Montant mensuel de l'indemnisation en euros  
Bénéficiez vous d'une Assurance complémentaire santé Oui Non  
Pourquoi avez vous recours au "Portage"  
Description des prestations que vous allez proposer  
Vos clients sont  
 
Si autres, merci de préciser
Date souhaitée de début du contrat de travail :  
Comment avez-vous connu le BNPSI ?  
Pièces à joindre :    
1) Curriculum vitae signé / diplômes / stages
2) Copie recto verso de la pièce d'identité
3) Copie d'attestation ou carte vitale
4) Relevé d'identité bancaire
5) Justificatif de domicile
6) Si utilisation de votre véhicule personnel :
copie de sa carte grise et
copie d'attestation d'assurance tous déplacements